淮南市醫(yī)保局建立醫(yī)保基金綜合監(jiān)管機(jī)制

淮南市醫(yī)保局建立醫(yī)保基金綜合監(jiān)管機(jī)制

為高效落實(shí)國家局、省局基金安全要求，彌補(bǔ)機(jī)構(gòu)改革后監(jiān)管隊(duì)伍存在的薄弱環(huán)節(jié)，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，優(yōu)化基金監(jiān)管工作機(jī)制，形成齊抓共管的良好局面，切實(shí)全面系統(tǒng)管理好醫(yī)?；穑ＷC基金規(guī)范使用和保質(zhì)增效，淮南市醫(yī)保局建立醫(yī)保基金綜合監(jiān)管機(jī)制。

一是成立基金綜合監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組。市局主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長，各縣區(qū)醫(yī)療保障局，毛集實(shí)驗(yàn)區(qū)醫(yī)保辦，局機(jī)關(guān)各科室，市局各中心主要負(fù)責(zé)人，有關(guān)財(cái)政、衛(wèi)健、市場及稅務(wù)部門專家為成員。同時(shí)市醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作事宜。

二是成立七大專項(xiàng)檢查組。建立有因、專項(xiàng)及交叉互查檢查組。負(fù)責(zé)全覆蓋檢查、專項(xiàng)檢查、交叉互查、舉報(bào)核查等納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用日常監(jiān)管工作；定點(diǎn)零售藥店檢查組。負(fù)責(zé)定點(diǎn)零售藥店使用醫(yī)?；鸬娜粘１O(jiān)管工作；普通門診檢查組。負(fù)責(zé)職工和城鄉(xiāng)居民門診使用醫(yī)?；鸬娜粘１O(jiān)管工作；慢病管理檢查組。負(fù)責(zé)醫(yī)保門診慢特病用藥等日常監(jiān)管工作；結(jié)算數(shù)據(jù)異常檢查組。負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)異常增長、參保人員年住院結(jié)算次數(shù)超過10次等日常監(jiān)管工作；病歷審核檢查組。負(fù)責(zé)手工報(bào)銷病歷審核、DIP病歷審核、智能審核等日常監(jiān)管工作；征繳工作檢查組。負(fù)責(zé)對接稅務(wù)部門開展企業(yè)、事業(yè)單位征繳稽核工作。

三是明確保障措施?；鹁C合監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組定時(shí)召開會(huì)議，研究部署工作。明確數(shù)據(jù)提取、現(xiàn)場檢查、案件審理、檔案整理等各方面工作的規(guī)程，各檢查組依法依規(guī)開展工作。各檢查組組織現(xiàn)場檢查次數(shù)每季度不得少于一次，且根據(jù)市局安排工作需要隨時(shí)組織檢查工作。特殊情況下，經(jīng)市局領(lǐng)導(dǎo)研究成立臨時(shí)專家組開展專門檢查。各檢查組每次檢查抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量不得少于總量的百分之十（為問題數(shù)量較大的前10%），抽查的病歷（門診處方）不得低于總量的百分之二十。各檢查組長每年一輪換，組員每兩年一輪換?？h區(qū)醫(yī)保部門比照成立組織及檢查組。以上基金綜合監(jiān)管機(jī)制現(xiàn)向社會(huì)發(fā)布，各級醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)落實(shí)。

來源： 市醫(yī)療保障局